外科醫(yī)生，你了解你手中的雙極電凝嗎？
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- 發(fā)布時間：
- 2016-09-18
摘要：
一、歷史
電凝用于外科止血來源很早，用于手術(shù)的電流為高頻電流(頻率每秒數(shù)千周全2兆周以上)。冷光源運用高頻電流，即便電壓高達數(shù)千伏，亦可安陰道拉鉤全通過人體，不致使神經(jīng) 或肌肉反響。運用高頻電流的熱效應(yīng)，使血管壁脫水舒展、血管內(nèi)血液凝結(jié)，并使血管與血凝塊互融為一體，而到達有用止血意圖。
1926年Cushing在Bovie幫忙下，創(chuàng)用高頻電流于腦外科，至今高頻電灼器或電刀已成為手術(shù)室常備器械之一。電凝器系選雙極電凝鉗用振動管或火花空隙放電設(shè)備來產(chǎn)生手術(shù)所需的高頻電流。
開端運用及至今仍被常用的電凝辦法為“單極電凝”，行將一面積較大的金屬板與患者臀部觸摸作為電極之一，稱為患者電極或無效電極；另一電極則與止血器械銜 接起電凝作用，稱為手術(shù)電極或有用電極。運用單極電凝時電流通過患者身體，其熱效應(yīng)的巨細取決于電極與身體安排觸摸面的巨細，即單位面積電流量(電流密 度)的巨細與觸摸面積巨細成反比。無效電極的金屬板與身體觸摸面積甚大，單位面積的電流量甚小，故對安排無熱灼作用。有用電極用于止血或切開時與安排的觸 摸面甚小，電流密度甚大，則產(chǎn)生熱灼止血或切開作用。單極電凝還可與多種手術(shù)器械如止血鉗、鑷子、招引器、手術(shù)刀或鋼絲騙局等觸摸而起到止血或切開等多種 用途；但其所需電量大，熱分散規(guī)模大，對周圍安排危害較大，在間隔電切1厘米處尚可見到安排改動，因此單極電凝在首要部位如皮層功用區(qū)、首要血管附近及腦 干、脊髓、神經(jīng)根等處不宜運用。
雙極電凝的面世早在1940年，它與單極電凝的區(qū)別在于取消了與患者臀部觸摸的無效電極，而將兩個電極別離接在一把鑷子的兩葉片上，此鑷子的兩葉片之間是 絕緣的。運用時電流只通過鑷子兩頂級之間的安排，故所需電量大為削減，通常只需單極電凝的1/4到1/3，在首要部位如脊髓內(nèi)止血時乃至可將電量減低到不 及單極電凝的1/10，因此熱的分散和附近危害均相應(yīng)削減。此外，雙極電凝在有液體如生理鹽水、腦脊液或血液存在的狀況下，能相同地起電凝止血作用，這也 是單極電凝所不及的。
二、雙極電凝在神經(jīng)外科的運用
雙極電凝用于脊髓及后顱窩手術(shù)有很大長處，因為電流和熱的播散限制，在對脊髓外表或腦干外表進行電凝止血，或脊髓切開作電凝止血時，無深部危害。雙極電凝 的熱作用規(guī)模小（僅在鑷子的兩頂級之間），故在止血操作上請求精密準確，不然不能有用阻止出血，在雙極電凝的鑷子上附加一招引設(shè)備，可有利于隨時發(fā)現(xiàn)出血 點，便于電凝。
雙極電凝可相同運用于較大動脈如顳動脈或枕動脈的止血，亦可用于較大靜脈如頸外靜脈的止血。除用于通常的手術(shù)止血外，在下列狀況時運用雙極電凝有特別價值:
1、作皮質(zhì)切開前，對腦外表血管先作電凝止血，可取得無出血的切開。
2、脊髓或腦干外表血管的電凝止血(需調(diào)低輸出電量)。
3、切除血循豐厚的腫瘤時，可先將雙極電凝鑷的兩葉片從各個不相同方向刺進并通過腫瘤(兩葉片相距約1/4寸)，以取得廣泛的電凝止血(須調(diào)高輸出電量)，然后即可象血循較少的腫瘤相同完結(jié)切除。
后來雙極電灼在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的運用上也起到了首要作用。Yasargil氏指出運用雙極電灼可使動脈瘤舒展變小，然后使手術(shù)簡化，用細小的電量，重復(fù)屢 次地電灼動脈瘤頸部，使之發(fā)白而充沛舒展停止，此時即可便利的運用較小的夾子夾閉動脈瘤頸部而完結(jié)手術(shù)。留心不行過度電凝，避免瘤壁碳化而決裂，也不行電 凝動脈瘤的來源血管自身，經(jīng)歷證實，很多初看起來不行能運用夾子處理的動脈瘤，在經(jīng)上述雙極電凝辦法處理后，動脈瘤體積減小，有了一個適合于上夾子的頸 部，得以順暢完結(jié)手術(shù)。
隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)的興起和腦血管病手術(shù)（如顱內(nèi)動脈瘤和腦動靜脈變形手術(shù)以及顳淺動脈與大腦中動脈吻合術(shù)等）的展開，雙極電凝成為此類手術(shù)中精密止血不行短少的根本器械。
最好能裝備不相同巨細和款式的雙極電凝鑷子，以便按需求選擇運用，要留心接上電線后鑷子的分量和兩葉片是不是均衡，并要留心運用時操控鑷子的兩個頂級堅持 必定間隔，不行使兩頂級相互觸摸而形成電流短路，失去電凝作用，具有適合的頂級又能夾住、別離和牽引安排的鑷子，是較為適用的，例如鑷尖寬度適合的膝狀鑷 常被選作雙極電凝之用。
運用單極電凝的習(xí)氣，是在電凝時盡可能使受灼安排堅持枯燥；在運用雙極電凝時須改動此習(xí)氣，雙極電凝有時會有鑷子與被灼安排發(fā)作粘連的缺點。為避免粘連， 在電凝進行時須用生理鹽水沖刷以濕潤創(chuàng)面。有的在器械上作了改善，如在雙極電凝的鑷子上附加主動溫度操控設(shè)備，鑷子的頂級與主動溫操控器相巧合，使電凝的 溫度堅持在40－100℃之間，以避免過度電凝，用來避免電凝器械與安排的粘連。鑷子的頂級要隨時堅持清潔，剔除粘連在其上的碳化安排或血塊，以消毒液體 石臘或生理鹽水濕潤。
在運用前，按手術(shù)的不相同需求，調(diào)理電量輸出的巨細，應(yīng)十分重視和了解。過量的電凝致使安排碳化而決裂掉落致繼發(fā)性出血；缺乏的電凝則僅使表淺的外殼凝 結(jié)，不能使血管與其內(nèi)的血凝塊融為一體，達不到有用止血。在運用電凝時尚須留心，應(yīng)先使鑷子觸摸安排，然后再踩腳踏開關(guān)接通電流，尤其是對薄壁血管更應(yīng)留 心，避免發(fā)作火花致使出血。
通常狀況下，鑷子葉片自身無需加以絕緣處理，但用于特別狀況如手術(shù)野狹小，鑷子葉片可能會碰到腦或腦牽開器，或用于顯微外科手術(shù)時，仍是將鑷子葉片除了兩頂級處都加以絕緣處理為妥。
最終尚應(yīng)說到的是在運用可燃性的麻醉劑時，必須與麻醉師密切合作，以避免爆炸事故。
三、操作規(guī)程
1、對電凝鑷的規(guī)則:
⑴ 需選用高硬度的金屬材料制作，不變形，不被腐蝕；鑷尖的觸摸面需到達高度光滑。
⑵ 鑷尖寬度較常用為0.9和0.6mm兩種。
⑶ 鑷子的總長度較常用為16cm和19cm兩種，偶而深部需用22cm長的；均選用膝狀。
⑷ 鑷尖的形狀最常用的為直形；有時，需用直角向下曲折形和直角向上曲折形的鑷尖。
⑸ 除鑷尖外，其余部分經(jīng)絕緣處理。
2、對電凝輸出的規(guī)則:
通常止血用的電凝輸出為1－4(負載100Ω時，相當(dāng)于6－22瓦)，常用的電凝輸出為2－3，(相當(dāng)于12-17瓦)。
3、電凝血管是不是完善的術(shù)中調(diào)查規(guī)范
電凝完善:
⑴ 經(jīng)電凝后，血管色彩先從紫紅變白，然后成為褐黃色；管壁仍堅持必定的柔韌性。
⑵ 血管舒展，血管直徑顯著變小，約為原血管直徑的一半；血管電凝的長度為其直徑的2－4倍。
⑶ 電凝結(jié)束時，鑷尖與血管壁不發(fā)作粘連。
⑷ 通常的外力如牽拉、招引或血壓、顱壓升高級作用，不致致使出血。
電凝過度:
⑴ 血管色彩由褐黃變?yōu)榻购冢鼙谟捕唷?br />
⑵ 血管劇烈舒展，直徑不及本來的1/3。
⑶ 鑷尖與管壁可能發(fā)作粘連。
⑷ 經(jīng)不起外力的細微影響，易開裂出血.
電凝缺乏:
⑴ 血管色彩由紫紅僅變?yōu)榘咨?br />
⑵ 血管舒展很少，血管直徑未顯著變小或變小后旋即又擴大；或血管電凝的長度不行。
⑶ 經(jīng)不起外力的細微影響而再次出血。
4、雙極電凝止血辦法
咱們所選用的辦法可概括為六點要領(lǐng):
⑴ 選用較寬的鑷尖(最常用0.9mm) 和較低的電凝輸出(最常用2.5)，以避免電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。
⑵ 間斷電凝法: 不易發(fā)作電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。每次電凝約0.5秒，重復(fù)屢次，直至到達電凝完善規(guī)范。
⑶ 移行遞加電凝法: 對較大的動脈，從血管近端向遠端逐步移行電凝，并逐步添加間斷電凝的次數(shù)，直至遠端血管電凝外表發(fā)黑停止，在發(fā)黑處剪斷血管。
⑷ 阻斷血流電凝法: 用于直徑>2mm的動脈，或血流反常敏捷的血管 (如AVM)，先用血管夾暫時阻斷血流，再進行電凝；可更安全，更易于到達完善電凝。
⑸ 血管灼閉區(qū)的長度爭奪到達其直徑的2-4倍，并盡量靠遠側(cè)剪斷。
⑹ 電凝前必須用生理鹽水濕潤血管壁，以避免電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。
5、各種安排的電凝止血辦法:
⑴ 頭皮: 頭皮的止血以用止血鉗鉗拉帽狀腱膜為主，皮瓣游離側(cè)則以運用頭皮夾為主；需用電凝止血時，通常用單極，假如用雙極，鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為 2.5或3堵截遇較大動脈時，可解剖一段后先電凝再堵截。如血管被堵截，則先用止血鉗夾住血管，在止血鉗的縫隙內(nèi)電凝血管斷端后，撤去止血鉗，再電凝被止 血鉗夾過的那段血管。距頭皮外表已很近的皮內(nèi)小出血點不用電凝，避免形成頭皮壞死，影響愈合。
⑵ 肌肉: 通常用單極電凝止血，如用雙極，鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為2或2.5，常在肌纖維間白色的結(jié)締安排內(nèi)找到出血的血管。
⑶ 腫瘤安排: 腫瘤外表血管的電凝通常用0.9mm寬的鑷尖，電凝輸出1－2，若為毀損腫瘤安排(如扁平腦膜瘤等)，通常用單極電凝較便利，可選用圈狀、球狀等燒灼電 極；若用雙極，為進步其毀損功率，則需用0.6或0.4mm寬的鑷尖和較大的電凝輸出(4-8)。電凝時鑷尖間隔可較大(約2-3mm)以增大毀損規(guī)模； 時刻可較長，以添加毀損深度，電凝時須不斷用生理鹽水沖刷，以避免鑷尖與安排粘連。
⑷ 硬膜: 鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出用2或2.5，切開硬膜前沿硬膜堵截將所能見到的血管逐個電凝，較大的動脈(如腦膜中動脈或眶腦膜動脈等)不用將它從硬膜 夾層中解剖出來，可隔著一層硬膜安排，兩鑷尖沿血管兩旁與血管平行移行電凝，直至夠長的一段血管色彩變白發(fā)黃停止，也可將兩鑷尖放在與血管筆直方向作移行 電凝，兩鑷尖間隔約0.5－1mm。切開硬膜后如有出血，先在腦外表掩蓋濕棉片，然后在硬膜夾層內(nèi)電凝血管斷端，止血后，再在硬膜外表將此血管電凝一段； 硬膜上的電凝不宜過多，避免硬膜過度舒展。
⑸ 神經(jīng)安排: 腦安排通常用鑷尖寬度為0.6mm的鑷子，電凝輸出用2，特別部位如腦干、脊髓或神經(jīng)上的止血，電凝輸出運用1。
6、不相同血管的電凝條件:
⑴ 動脈血管: 血管直徑為0.3－0.5mm時，適合的鑷尖寬度為0.6－0.9mm,電凝輸出為2－2.5；血管直徑大于0.5mm小于1.5mm時，適合的鑷尖寬度 為0.9mm，電凝輸出為2.5－3；血管直徑大于1.5mm時，電凝輸出為3-4，如選用阻斷血流電凝法，則電凝輸出可減為2。
⑵ 靜脈血管: 適合的鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為1。
7、電凝時血管外表的濕潤度:
血管如浸泡在液體內(nèi)，電凝時因為熱能沿液體的流失，將會大大下降電凝效能，故須在電凝的一起，用招引器不斷地吸去過多的液體；如血管露出過久，外表枯燥， 則用慣例電凝條件電凝時，將會發(fā)作與安排粘連等電凝過度的狀況，故手術(shù)幫手須在電凝前隨時用生理鹽水濕潤露出的手術(shù)野。
8、電凝輸出巨細是不是適合的斷定:
按操作慣例對直徑約0.5mm的動脈進行電凝時，若電凝血管達完善所需的間斷電凝累積時刻為1.5－2.5秒，電凝輸出的巨細為適合；如電凝累積時刻超越 3秒，沒有到達血管凝完善程度，能夠為電凝輸出過小，須調(diào)大一檔再試；如電凝累積時刻不到1秒鐘，血管電凝已到達完善程度，應(yīng)當(dāng)以為電凝輸出可能過大，應(yīng) 調(diào)小1檔再試。
四、雙極電凝的器械與敷料合作
⑴招引器: 是電凝時的首要合作器械，它可為電凝止血創(chuàng)造種種有利條件，如吸去出血以發(fā)現(xiàn)出血點，吸去過多的液體避免下降電凝效能，吸去少數(shù)腦安排以露出 一段出血的血管，乃至用招引管頭吸住已呈游離狀況的出血血管而便于電凝等。通常狀況下是左手持招引管，右手持電凝鑷，招引管的負壓不宜過大，避免形成血管 或腦安排損害，咱們的經(jīng)歷并通過試驗證實，100－200mmHg是安全和有用的負壓，招引管須有不相同的粗細以便選用，咱們所用外徑別離為1,2,3及 4mm 4種，前兩種用于腦部操作，后兩種用于硬膜、肌肉及頭皮下操作，選用柔軟具有韌性、在300mmHg負壓下不會癟陷的通明硅膠管作導(dǎo)管，接頭的口徑不應(yīng)小 于膠管，慣例地預(yù)備兩套招引設(shè)備。
⑵ 濕紗布：首要用于頭皮皮瓣或肌肉止血時，輕壓創(chuàng)面后，可取得較大規(guī)模的暫時明晰創(chuàng)面，便于發(fā)現(xiàn)首要出血點施以電凝，在用招引器幫忙電凝一個出血點時，用濕紗布暫壓別的出血點，然后逐點止血，在尋覓頭皮創(chuàng)緣的出血點時，用濕紗布比用招引器更為便利敏捷。
⑶濕棉片：在腦、脊髓或神經(jīng)上止血時，用招引器再加上濕棉片來幫忙尋覓出血點和電凝止血，通常可進步工作功率和削減對神經(jīng)安排的損害。
五、雙極電凝止血的人員合作
手術(shù)開端前，巡回護士查看電凝及其開關(guān)的功用是不是正常，并將電凝輸出慣例置于2.5。手術(shù)中，若須更改電凝輸出的巨細，由手術(shù)者口授電凝輸出的數(shù)字，巡 回護士調(diào)整后，陳述調(diào)整結(jié)束，手術(shù)者才干開端運用，由手術(shù)幫手操控電凝器的腳踏開關(guān)(可有助于手術(shù)者的專注和堅持顯微手術(shù)時所需的身體平衡)，通過手術(shù)攝 像的電視屏幕或觀賞鏡及手術(shù)者的口授，合作電凝進行；此外，手術(shù)幫手隨時替手術(shù)者調(diào)整手術(shù)顯微鏡的焦距和基地視界，可使手術(shù)免于停頓。器械師或幫手在每次 電凝前和電凝后須將鑷尖用濕紗布擦洗一下，以確保鑷尖的光亮和濕潤，幫手或器械師隨時調(diào)查和灌洗招引管及其管道，以確保曉暢，遇有招引管堵塞時，立即由器 械師替換另一備用的平等口徑招引管，并隨行將換下的招引管疏通以備替換，如運用壁式基地招引器，則由手術(shù)幫手調(diào)整接管上的側(cè)孔敞開數(shù)目來操控負壓巨細。
六、幾點領(lǐng)會
1、止血是神經(jīng)外科手術(shù)中一種根本而又特別的疑問，自Greenwood規(guī)劃運用雙極電凝以來，神經(jīng)外科的止血疑問有了劃時代的改觀，與銀夾止血比較，雙 極電凝止血更為便利，在安排中不留異物，術(shù)后CT復(fù)查沒有偽影的干擾；與單極電凝止血比較，雙極電凝的止血更準確，對周圍安排的損害也較小，即便在腦干外 表進行電凝止血，也不影響呼吸和心臟的正常活動，根據(jù)雙極電凝的上述長處，它已成為當(dāng)時顯微神經(jīng)外科操作技能中一個首要的組成部分。
2、試驗研討標明，抱負的血管閉合，在病理上應(yīng)表現(xiàn)為管壁內(nèi)層膠合緊密,結(jié)締安排凝結(jié)，但仍保存纖維結(jié)構(gòu)特征，過度或缺乏的電凝不能到達抱負的血管閉合是 止血失利的首要因素，選用較寬的鑷尖和較低的電凝輸出并運用間斷電凝法，易于取得滿足的血管灼閉，而通過很多實習(xí)的檢測和試驗研討所總結(jié)出的電凝是不是完 善的術(shù)中調(diào)查規(guī)范則便于手術(shù)醫(yī)生在實際操作中把握分寸。
3、動脈血管特別是較大的動脈(包含AVM)因管壁中層較厚，透熱率低，加之血流速度快，在用通常電凝條件下，不易到達滿足的灼閉，為此，咱們選用阻斷血 流和移行遞加電凝法來解決這一疑問，移行遞加電凝法有意形成血管電凝段的近端電凝缺乏，遠端電凝過度，而中心必有一處可到達電凝的最好境地；阻斷血流后電 凝，因削減了血管內(nèi)血流對熱能的耗費，也就抵消了管徑粗、管壁厚和血流快對熱能需求的添加，即便選用低于通常的電凝輸出，也可取得完善的血管灼閉。
在操作慣例中，咱們請求血管電凝的長度到達其直徑的2－4倍，并盡量靠遠側(cè)剪斷。經(jīng)試驗驗證，這么電凝的血管，血管抗張強度顯著增高，因素是血管灼閉區(qū)的添加等效于添加了血管壁的厚度。
電凝前，電凝鑷如何夾持血管依血管直徑的不相同而不相同，血管直徑為0.3－0.5mm時能夠血管直徑為兩鑷尖的間隔間隔；若血管直徑為1mm擺布，應(yīng)先 用電凝鑷悄悄夾住血管，使被夾的血管兩邊管壁剛好挨近時即開端電凝，此法適用于壓力較大的血管，但對初學(xué)者來說，可能在夾血管時，用力過大，這么電凝時反 易形成鑷尖與血管壁的粘連，故無妨以阻斷血流電凝法替代之。
4、靜脈血管因為管壁薄，透熱好，在慣例操作電凝下，易于到達滿足的灼閉，另一方面如電凝條件把握欠好則易發(fā)作血管管壁的擊穿、粘連撕破等狀況，手術(shù)中須特別留心在電凝橋靜脈時，應(yīng)遠離靜脈竇，接近腦外表處電凝，以防靜脈竇的決裂。
5、電凝時發(fā)作鑷尖與血管粘連，是致使止血失利的最常見因素，除因鑷尖粗糙、不潔、鑷尖和/或血管過于枯燥等因素外，它的發(fā)作首要與鑷尖過細，電凝輸出過 大以及接連電凝時刻過長有關(guān)。其直接因素為血管受熱過急或過多；咱們建議用較寬鑷尖(0.9或0.6mm)、較小電凝輸出(1－3)和間斷電凝法，它可避 免血管受熱過急或過多，然后可有用地避免鑷尖與血管的粘連，前已述及，在對較大動脈電凝時選用阻斷血流和移行遞加電凝法，因為以往電凝不易成功的因素是在 用通常的電凝輸出時，因為大多數(shù)熱能被血流帶走而致電凝缺乏，假如加大電凝輸出，又可因血管外層受熱過急與鑷尖發(fā)作粘連而撕破血管；阻斷血流后則可選用低 于通常的電凝輸出，并緩慢重復(fù)加熱，然后避免了鑷尖與安排的粘連，并易于到達完善電凝的請求。
6、電凝時人員的合作默契，招引器和腦棉片等輔助辦法的合作，不僅可堅持手術(shù)視界的明晰，及時發(fā)現(xiàn)出血點，并且可及時清除毛病，堅持鑷尖光亮，使手術(shù)得以順暢地進行，假如沒有這些必要的輔助性辦法，即便有適易的電凝條件和辦法也難以取得滿足的止血作用。
電凝用于外科止血來源很早，用于手術(shù)的電流為高頻電流(頻率每秒數(shù)千周全2兆周以上)。冷光源運用高頻電流，即便電壓高達數(shù)千伏，亦可安陰道拉鉤全通過人體，不致使神經(jīng) 或肌肉反響。運用高頻電流的熱效應(yīng)，使血管壁脫水舒展、血管內(nèi)血液凝結(jié)，并使血管與血凝塊互融為一體，而到達有用止血意圖。
1926年Cushing在Bovie幫忙下，創(chuàng)用高頻電流于腦外科，至今高頻電灼器或電刀已成為手術(shù)室常備器械之一。電凝器系選雙極電凝鉗用振動管或火花空隙放電設(shè)備來產(chǎn)生手術(shù)所需的高頻電流。
開端運用及至今仍被常用的電凝辦法為“單極電凝”，行將一面積較大的金屬板與患者臀部觸摸作為電極之一，稱為患者電極或無效電極；另一電極則與止血器械銜 接起電凝作用，稱為手術(shù)電極或有用電極。運用單極電凝時電流通過患者身體，其熱效應(yīng)的巨細取決于電極與身體安排觸摸面的巨細，即單位面積電流量(電流密 度)的巨細與觸摸面積巨細成反比。無效電極的金屬板與身體觸摸面積甚大，單位面積的電流量甚小，故對安排無熱灼作用。有用電極用于止血或切開時與安排的觸 摸面甚小，電流密度甚大，則產(chǎn)生熱灼止血或切開作用。單極電凝還可與多種手術(shù)器械如止血鉗、鑷子、招引器、手術(shù)刀或鋼絲騙局等觸摸而起到止血或切開等多種 用途；但其所需電量大，熱分散規(guī)模大，對周圍安排危害較大，在間隔電切1厘米處尚可見到安排改動，因此單極電凝在首要部位如皮層功用區(qū)、首要血管附近及腦 干、脊髓、神經(jīng)根等處不宜運用。
雙極電凝的面世早在1940年，它與單極電凝的區(qū)別在于取消了與患者臀部觸摸的無效電極，而將兩個電極別離接在一把鑷子的兩葉片上，此鑷子的兩葉片之間是 絕緣的。運用時電流只通過鑷子兩頂級之間的安排，故所需電量大為削減，通常只需單極電凝的1/4到1/3，在首要部位如脊髓內(nèi)止血時乃至可將電量減低到不 及單極電凝的1/10，因此熱的分散和附近危害均相應(yīng)削減。此外，雙極電凝在有液體如生理鹽水、腦脊液或血液存在的狀況下，能相同地起電凝止血作用，這也 是單極電凝所不及的。
二、雙極電凝在神經(jīng)外科的運用
雙極電凝用于脊髓及后顱窩手術(shù)有很大長處，因為電流和熱的播散限制，在對脊髓外表或腦干外表進行電凝止血，或脊髓切開作電凝止血時，無深部危害。雙極電凝 的熱作用規(guī)模小（僅在鑷子的兩頂級之間），故在止血操作上請求精密準確，不然不能有用阻止出血，在雙極電凝的鑷子上附加一招引設(shè)備，可有利于隨時發(fā)現(xiàn)出血 點，便于電凝。
雙極電凝可相同運用于較大動脈如顳動脈或枕動脈的止血，亦可用于較大靜脈如頸外靜脈的止血。除用于通常的手術(shù)止血外，在下列狀況時運用雙極電凝有特別價值:
1、作皮質(zhì)切開前，對腦外表血管先作電凝止血，可取得無出血的切開。
2、脊髓或腦干外表血管的電凝止血(需調(diào)低輸出電量)。
3、切除血循豐厚的腫瘤時，可先將雙極電凝鑷的兩葉片從各個不相同方向刺進并通過腫瘤(兩葉片相距約1/4寸)，以取得廣泛的電凝止血(須調(diào)高輸出電量)，然后即可象血循較少的腫瘤相同完結(jié)切除。
后來雙極電灼在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的運用上也起到了首要作用。Yasargil氏指出運用雙極電灼可使動脈瘤舒展變小，然后使手術(shù)簡化，用細小的電量，重復(fù)屢 次地電灼動脈瘤頸部，使之發(fā)白而充沛舒展停止，此時即可便利的運用較小的夾子夾閉動脈瘤頸部而完結(jié)手術(shù)。留心不行過度電凝，避免瘤壁碳化而決裂，也不行電 凝動脈瘤的來源血管自身，經(jīng)歷證實，很多初看起來不行能運用夾子處理的動脈瘤，在經(jīng)上述雙極電凝辦法處理后，動脈瘤體積減小，有了一個適合于上夾子的頸 部，得以順暢完結(jié)手術(shù)。
隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)的興起和腦血管病手術(shù)（如顱內(nèi)動脈瘤和腦動靜脈變形手術(shù)以及顳淺動脈與大腦中動脈吻合術(shù)等）的展開，雙極電凝成為此類手術(shù)中精密止血不行短少的根本器械。
最好能裝備不相同巨細和款式的雙極電凝鑷子，以便按需求選擇運用，要留心接上電線后鑷子的分量和兩葉片是不是均衡，并要留心運用時操控鑷子的兩個頂級堅持 必定間隔，不行使兩頂級相互觸摸而形成電流短路，失去電凝作用，具有適合的頂級又能夾住、別離和牽引安排的鑷子，是較為適用的，例如鑷尖寬度適合的膝狀鑷 常被選作雙極電凝之用。
運用單極電凝的習(xí)氣，是在電凝時盡可能使受灼安排堅持枯燥；在運用雙極電凝時須改動此習(xí)氣，雙極電凝有時會有鑷子與被灼安排發(fā)作粘連的缺點。為避免粘連， 在電凝進行時須用生理鹽水沖刷以濕潤創(chuàng)面。有的在器械上作了改善，如在雙極電凝的鑷子上附加主動溫度操控設(shè)備，鑷子的頂級與主動溫操控器相巧合，使電凝的 溫度堅持在40－100℃之間，以避免過度電凝，用來避免電凝器械與安排的粘連。鑷子的頂級要隨時堅持清潔，剔除粘連在其上的碳化安排或血塊，以消毒液體 石臘或生理鹽水濕潤。
在運用前，按手術(shù)的不相同需求，調(diào)理電量輸出的巨細，應(yīng)十分重視和了解。過量的電凝致使安排碳化而決裂掉落致繼發(fā)性出血；缺乏的電凝則僅使表淺的外殼凝 結(jié)，不能使血管與其內(nèi)的血凝塊融為一體，達不到有用止血。在運用電凝時尚須留心，應(yīng)先使鑷子觸摸安排，然后再踩腳踏開關(guān)接通電流，尤其是對薄壁血管更應(yīng)留 心，避免發(fā)作火花致使出血。
通常狀況下，鑷子葉片自身無需加以絕緣處理，但用于特別狀況如手術(shù)野狹小，鑷子葉片可能會碰到腦或腦牽開器，或用于顯微外科手術(shù)時，仍是將鑷子葉片除了兩頂級處都加以絕緣處理為妥。
最終尚應(yīng)說到的是在運用可燃性的麻醉劑時，必須與麻醉師密切合作，以避免爆炸事故。
三、操作規(guī)程
1、對電凝鑷的規(guī)則:
⑴ 需選用高硬度的金屬材料制作，不變形，不被腐蝕；鑷尖的觸摸面需到達高度光滑。
⑵ 鑷尖寬度較常用為0.9和0.6mm兩種。
⑶ 鑷子的總長度較常用為16cm和19cm兩種，偶而深部需用22cm長的；均選用膝狀。
⑷ 鑷尖的形狀最常用的為直形；有時，需用直角向下曲折形和直角向上曲折形的鑷尖。
⑸ 除鑷尖外，其余部分經(jīng)絕緣處理。
2、對電凝輸出的規(guī)則:
通常止血用的電凝輸出為1－4(負載100Ω時，相當(dāng)于6－22瓦)，常用的電凝輸出為2－3，(相當(dāng)于12-17瓦)。
3、電凝血管是不是完善的術(shù)中調(diào)查規(guī)范
電凝完善:
⑴ 經(jīng)電凝后，血管色彩先從紫紅變白，然后成為褐黃色；管壁仍堅持必定的柔韌性。
⑵ 血管舒展，血管直徑顯著變小，約為原血管直徑的一半；血管電凝的長度為其直徑的2－4倍。
⑶ 電凝結(jié)束時，鑷尖與血管壁不發(fā)作粘連。
⑷ 通常的外力如牽拉、招引或血壓、顱壓升高級作用，不致致使出血。
電凝過度:
⑴ 血管色彩由褐黃變?yōu)榻购冢鼙谟捕唷?br />
⑵ 血管劇烈舒展，直徑不及本來的1/3。
⑶ 鑷尖與管壁可能發(fā)作粘連。
⑷ 經(jīng)不起外力的細微影響，易開裂出血.
電凝缺乏:
⑴ 血管色彩由紫紅僅變?yōu)榘咨?br />
⑵ 血管舒展很少，血管直徑未顯著變小或變小后旋即又擴大；或血管電凝的長度不行。
⑶ 經(jīng)不起外力的細微影響而再次出血。
4、雙極電凝止血辦法
咱們所選用的辦法可概括為六點要領(lǐng):
⑴ 選用較寬的鑷尖(最常用0.9mm) 和較低的電凝輸出(最常用2.5)，以避免電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。
⑵ 間斷電凝法: 不易發(fā)作電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。每次電凝約0.5秒，重復(fù)屢次，直至到達電凝完善規(guī)范。
⑶ 移行遞加電凝法: 對較大的動脈，從血管近端向遠端逐步移行電凝，并逐步添加間斷電凝的次數(shù)，直至遠端血管電凝外表發(fā)黑停止，在發(fā)黑處剪斷血管。
⑷ 阻斷血流電凝法: 用于直徑>2mm的動脈，或血流反常敏捷的血管 (如AVM)，先用血管夾暫時阻斷血流，再進行電凝；可更安全，更易于到達完善電凝。
⑸ 血管灼閉區(qū)的長度爭奪到達其直徑的2-4倍，并盡量靠遠側(cè)剪斷。
⑹ 電凝前必須用生理鹽水濕潤血管壁，以避免電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。
5、各種安排的電凝止血辦法:
⑴ 頭皮: 頭皮的止血以用止血鉗鉗拉帽狀腱膜為主，皮瓣游離側(cè)則以運用頭皮夾為主；需用電凝止血時，通常用單極，假如用雙極，鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為 2.5或3堵截遇較大動脈時，可解剖一段后先電凝再堵截。如血管被堵截，則先用止血鉗夾住血管，在止血鉗的縫隙內(nèi)電凝血管斷端后，撤去止血鉗，再電凝被止 血鉗夾過的那段血管。距頭皮外表已很近的皮內(nèi)小出血點不用電凝，避免形成頭皮壞死，影響愈合。
⑵ 肌肉: 通常用單極電凝止血，如用雙極，鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為2或2.5，常在肌纖維間白色的結(jié)締安排內(nèi)找到出血的血管。
⑶ 腫瘤安排: 腫瘤外表血管的電凝通常用0.9mm寬的鑷尖，電凝輸出1－2，若為毀損腫瘤安排(如扁平腦膜瘤等)，通常用單極電凝較便利，可選用圈狀、球狀等燒灼電 極；若用雙極，為進步其毀損功率，則需用0.6或0.4mm寬的鑷尖和較大的電凝輸出(4-8)。電凝時鑷尖間隔可較大(約2-3mm)以增大毀損規(guī)模； 時刻可較長，以添加毀損深度，電凝時須不斷用生理鹽水沖刷，以避免鑷尖與安排粘連。
⑷ 硬膜: 鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出用2或2.5，切開硬膜前沿硬膜堵截將所能見到的血管逐個電凝，較大的動脈(如腦膜中動脈或眶腦膜動脈等)不用將它從硬膜 夾層中解剖出來，可隔著一層硬膜安排，兩鑷尖沿血管兩旁與血管平行移行電凝，直至夠長的一段血管色彩變白發(fā)黃停止，也可將兩鑷尖放在與血管筆直方向作移行 電凝，兩鑷尖間隔約0.5－1mm。切開硬膜后如有出血，先在腦外表掩蓋濕棉片，然后在硬膜夾層內(nèi)電凝血管斷端，止血后，再在硬膜外表將此血管電凝一段； 硬膜上的電凝不宜過多，避免硬膜過度舒展。
⑸ 神經(jīng)安排: 腦安排通常用鑷尖寬度為0.6mm的鑷子，電凝輸出用2，特別部位如腦干、脊髓或神經(jīng)上的止血，電凝輸出運用1。
6、不相同血管的電凝條件:
⑴ 動脈血管: 血管直徑為0.3－0.5mm時，適合的鑷尖寬度為0.6－0.9mm,電凝輸出為2－2.5；血管直徑大于0.5mm小于1.5mm時，適合的鑷尖寬度 為0.9mm，電凝輸出為2.5－3；血管直徑大于1.5mm時，電凝輸出為3-4，如選用阻斷血流電凝法，則電凝輸出可減為2。
⑵ 靜脈血管: 適合的鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為1。
7、電凝時血管外表的濕潤度:
血管如浸泡在液體內(nèi)，電凝時因為熱能沿液體的流失，將會大大下降電凝效能，故須在電凝的一起，用招引器不斷地吸去過多的液體；如血管露出過久，外表枯燥， 則用慣例電凝條件電凝時，將會發(fā)作與安排粘連等電凝過度的狀況，故手術(shù)幫手須在電凝前隨時用生理鹽水濕潤露出的手術(shù)野。
8、電凝輸出巨細是不是適合的斷定:
按操作慣例對直徑約0.5mm的動脈進行電凝時，若電凝血管達完善所需的間斷電凝累積時刻為1.5－2.5秒，電凝輸出的巨細為適合；如電凝累積時刻超越 3秒，沒有到達血管凝完善程度，能夠為電凝輸出過小，須調(diào)大一檔再試；如電凝累積時刻不到1秒鐘，血管電凝已到達完善程度，應(yīng)當(dāng)以為電凝輸出可能過大，應(yīng) 調(diào)小1檔再試。
四、雙極電凝的器械與敷料合作
⑴招引器: 是電凝時的首要合作器械，它可為電凝止血創(chuàng)造種種有利條件，如吸去出血以發(fā)現(xiàn)出血點，吸去過多的液體避免下降電凝效能，吸去少數(shù)腦安排以露出 一段出血的血管，乃至用招引管頭吸住已呈游離狀況的出血血管而便于電凝等。通常狀況下是左手持招引管，右手持電凝鑷，招引管的負壓不宜過大，避免形成血管 或腦安排損害，咱們的經(jīng)歷并通過試驗證實，100－200mmHg是安全和有用的負壓，招引管須有不相同的粗細以便選用，咱們所用外徑別離為1,2,3及 4mm 4種，前兩種用于腦部操作，后兩種用于硬膜、肌肉及頭皮下操作，選用柔軟具有韌性、在300mmHg負壓下不會癟陷的通明硅膠管作導(dǎo)管，接頭的口徑不應(yīng)小 于膠管，慣例地預(yù)備兩套招引設(shè)備。
⑵ 濕紗布：首要用于頭皮皮瓣或肌肉止血時，輕壓創(chuàng)面后，可取得較大規(guī)模的暫時明晰創(chuàng)面，便于發(fā)現(xiàn)首要出血點施以電凝，在用招引器幫忙電凝一個出血點時，用濕紗布暫壓別的出血點，然后逐點止血，在尋覓頭皮創(chuàng)緣的出血點時，用濕紗布比用招引器更為便利敏捷。
⑶濕棉片：在腦、脊髓或神經(jīng)上止血時，用招引器再加上濕棉片來幫忙尋覓出血點和電凝止血，通常可進步工作功率和削減對神經(jīng)安排的損害。
五、雙極電凝止血的人員合作
手術(shù)開端前，巡回護士查看電凝及其開關(guān)的功用是不是正常，并將電凝輸出慣例置于2.5。手術(shù)中，若須更改電凝輸出的巨細，由手術(shù)者口授電凝輸出的數(shù)字，巡 回護士調(diào)整后，陳述調(diào)整結(jié)束，手術(shù)者才干開端運用，由手術(shù)幫手操控電凝器的腳踏開關(guān)(可有助于手術(shù)者的專注和堅持顯微手術(shù)時所需的身體平衡)，通過手術(shù)攝 像的電視屏幕或觀賞鏡及手術(shù)者的口授，合作電凝進行；此外，手術(shù)幫手隨時替手術(shù)者調(diào)整手術(shù)顯微鏡的焦距和基地視界，可使手術(shù)免于停頓。器械師或幫手在每次 電凝前和電凝后須將鑷尖用濕紗布擦洗一下，以確保鑷尖的光亮和濕潤，幫手或器械師隨時調(diào)查和灌洗招引管及其管道，以確保曉暢，遇有招引管堵塞時，立即由器 械師替換另一備用的平等口徑招引管，并隨行將換下的招引管疏通以備替換，如運用壁式基地招引器，則由手術(shù)幫手調(diào)整接管上的側(cè)孔敞開數(shù)目來操控負壓巨細。
六、幾點領(lǐng)會
1、止血是神經(jīng)外科手術(shù)中一種根本而又特別的疑問，自Greenwood規(guī)劃運用雙極電凝以來，神經(jīng)外科的止血疑問有了劃時代的改觀，與銀夾止血比較，雙 極電凝止血更為便利，在安排中不留異物，術(shù)后CT復(fù)查沒有偽影的干擾；與單極電凝止血比較，雙極電凝的止血更準確，對周圍安排的損害也較小，即便在腦干外 表進行電凝止血，也不影響呼吸和心臟的正常活動，根據(jù)雙極電凝的上述長處，它已成為當(dāng)時顯微神經(jīng)外科操作技能中一個首要的組成部分。
2、試驗研討標明，抱負的血管閉合，在病理上應(yīng)表現(xiàn)為管壁內(nèi)層膠合緊密,結(jié)締安排凝結(jié)，但仍保存纖維結(jié)構(gòu)特征，過度或缺乏的電凝不能到達抱負的血管閉合是 止血失利的首要因素，選用較寬的鑷尖和較低的電凝輸出并運用間斷電凝法，易于取得滿足的血管灼閉，而通過很多實習(xí)的檢測和試驗研討所總結(jié)出的電凝是不是完 善的術(shù)中調(diào)查規(guī)范則便于手術(shù)醫(yī)生在實際操作中把握分寸。
3、動脈血管特別是較大的動脈(包含AVM)因管壁中層較厚，透熱率低，加之血流速度快，在用通常電凝條件下，不易到達滿足的灼閉，為此，咱們選用阻斷血 流和移行遞加電凝法來解決這一疑問，移行遞加電凝法有意形成血管電凝段的近端電凝缺乏，遠端電凝過度，而中心必有一處可到達電凝的最好境地；阻斷血流后電 凝，因削減了血管內(nèi)血流對熱能的耗費，也就抵消了管徑粗、管壁厚和血流快對熱能需求的添加，即便選用低于通常的電凝輸出，也可取得完善的血管灼閉。
在操作慣例中，咱們請求血管電凝的長度到達其直徑的2－4倍，并盡量靠遠側(cè)剪斷。經(jīng)試驗驗證，這么電凝的血管，血管抗張強度顯著增高，因素是血管灼閉區(qū)的添加等效于添加了血管壁的厚度。
電凝前，電凝鑷如何夾持血管依血管直徑的不相同而不相同，血管直徑為0.3－0.5mm時能夠血管直徑為兩鑷尖的間隔間隔；若血管直徑為1mm擺布，應(yīng)先 用電凝鑷悄悄夾住血管，使被夾的血管兩邊管壁剛好挨近時即開端電凝，此法適用于壓力較大的血管，但對初學(xué)者來說，可能在夾血管時，用力過大，這么電凝時反 易形成鑷尖與血管壁的粘連，故無妨以阻斷血流電凝法替代之。
4、靜脈血管因為管壁薄，透熱好，在慣例操作電凝下，易于到達滿足的灼閉，另一方面如電凝條件把握欠好則易發(fā)作血管管壁的擊穿、粘連撕破等狀況，手術(shù)中須特別留心在電凝橋靜脈時，應(yīng)遠離靜脈竇，接近腦外表處電凝，以防靜脈竇的決裂。
5、電凝時發(fā)作鑷尖與血管粘連，是致使止血失利的最常見因素，除因鑷尖粗糙、不潔、鑷尖和/或血管過于枯燥等因素外，它的發(fā)作首要與鑷尖過細，電凝輸出過 大以及接連電凝時刻過長有關(guān)。其直接因素為血管受熱過急或過多；咱們建議用較寬鑷尖(0.9或0.6mm)、較小電凝輸出(1－3)和間斷電凝法，它可避 免血管受熱過急或過多，然后可有用地避免鑷尖與血管的粘連，前已述及，在對較大動脈電凝時選用阻斷血流和移行遞加電凝法，因為以往電凝不易成功的因素是在 用通常的電凝輸出時，因為大多數(shù)熱能被血流帶走而致電凝缺乏，假如加大電凝輸出，又可因血管外層受熱過急與鑷尖發(fā)作粘連而撕破血管；阻斷血流后則可選用低 于通常的電凝輸出，并緩慢重復(fù)加熱，然后避免了鑷尖與安排的粘連，并易于到達完善電凝的請求。
6、電凝時人員的合作默契，招引器和腦棉片等輔助辦法的合作，不僅可堅持手術(shù)視界的明晰，及時發(fā)現(xiàn)出血點，并且可及時清除毛病，堅持鑷尖光亮，使手術(shù)得以順暢地進行，假如沒有這些必要的輔助性辦法，即便有適易的電凝條件和辦法也難以取得滿足的止血作用。